姓 名

性 别

出生年月

照

片

政治面貌

籍 贯

班级及专业

担任职务

主

要

先

进

事

迹

班级意见

年 月 日

系 部

意 见

年 月 日

学工处意见

年 月 日

学校意见

年 月 日